| 送：
送出单位
表格管制单位 |
日期
年
月
日
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| 名称（如为新表请简要解释） |
表号（如为新表免填） |
| 作用些表之其他部门 |
| 表格内容有关事项 |
此表目的及用途： |
是否送出厂外？
□是
□否 |
| 能否用透明窗信封？
□是
□否 |
| 对现行程序的影响（说明改变或增加之处） |
| 资料来自何处的（注出表号） |
资料送往何处（注出表号） |
| 此表将设计将影响其他何表
有何其他表需重加设计院
与何表同时参以使用 |
| 可以取代何种表（注出表号） |
何表
作废（注出表号） |
| 现有废表之处理
□消毁□新表未使作前仍继续使用□通知已领出者使用完为止 |
其他处办理 |
| |
填写用
□铅笔
□钢笔
□复写
□打字 |
其他填写方示（如系机械、注明名称及型式牌号 |
| 特殊装订所需级边或印制留纸边 |
| 使用情形
□在办公室内有
□在工场或库房使用
□在室外用 |
复制方法
□油印 |
其他方法 |
| 领用情形
其
他
副本数量
□每日
□每周
□每月 |
| 使用此表需增添新设备，如需要，请注明并估计费用
□是
□否 |
| 副本送递
单 位
数 |
副本送递单位名称（必需用之单位） |
保存时间（月、年） |
处
理
时
间 （每月、每月、极少） |
每
一
单
位
如
何
填
写
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| 填写日期及编号等等 |
盖图记等等 |
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1 （原表） |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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| 规
格
需
用
量 |
需印连续号码否，如果，请说明理由
□是
□否 |
装订成册否
□是
□否 |
| 年量
□张
□份
分期交货
□月数及数量
□本
□册 |
第一次用量 |
| 使用久暂 □永久
□临时（多久时间） |
交货日期 |
| 特殊事项（不够填写时，请用所面） |
| 签
章 |
申请人
日期
审核人
日期
批准人
日期 |
