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检 验 委 托 单

　　

　日期 年 日 编号：

检验样品   希望完成日期  
目的   预定完成日期  

希望检验项目

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

检验结果

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

委托单位 主管 经办人 主管科长 质管员 完成日期
          　　年 月 日

　　注：由品管员统一编号。